ASKEP STROK NON HEMORAGIC

ASKEP STROK NON HEMORAGIC

A.    Definisi

Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997)

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskular Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu (Harsono,1996, hal 67)

Stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak fokal maupun global akut dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang sebelumnya tanpa peringatan, dan yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat atau kematian, akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun non perdarahan (Junaidi Iskandar, 2002)

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak dan yang sering ini adalah kulminasi penyakit cerebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular

Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :

1.      Stroke perdarahan atau strok hemoragik

2.      Strok iskemik atau stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat.

B.     Anatomi Peredaran Darah Otak

Vaskularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan tingkat kegiatan metabolisme pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah tersebut.

Pembuluh darah utama yang mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan sepasang arteria vertebralis. Dari kedua sumber pendarah itu akan berhubungan membentuk kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada pembuluh-pembuluh yang berada di dalam jaringan otak. Penyaluran darah selanjutnya melalui sistem vena yang akan bermuara ke dalam sinus duramatris.

Pada permukaan otak, arteri pendarah membentuk anastomosis yang cukup, sedangkan anastomosis di dalam jaringan otak lebih sedikit. Pembuluh darah dari arteri permukaan yang menembus/memasuki jarigan otak, secara fungsional dapat dianggap sebagai end artery.

a.       Sistem Karotis

Pembuluh utama ialah arteri carotis kommunis yang mempercabangkan selain arteria karotis eksterna juga arteri karotis interna yang akan banyak mendarahi bangunan intrakranial terutama dalam hal ini ialah hemisferium serebri. Cabang-cabang besar arteria karotis interna adalah: a. oftalmika, a. komunikans posterior, a. khoroidal anterior, a. serebri anterior, a. komunikans anterior, a. serebri media.3

b.      Sistem Vertebrobasiler

Dengan sepasang arteri vertebralis yang kemudian bersatu menjadi arteri basilaris, akan mendarahi batang otak dan serebellum dengan tiga kelompok arteri yakni: median, paramedian, dan arteri sirkumferensial. Arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang a. serebri posterior.1,3

C.    Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1.      Trombosis (Bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)

Trombus yang lepas dan     menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus.

2.      Embolisme cerebral (Bekuan darah atau material lain)

Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing

3.      Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)

D.    Faktor resiko pada stroke

1.      Hipertensi

2.      Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3.      Kolesterol tinggi

4.      Obesitas (Kegemukan)

5.      Peningkatan hematokrit (Resiko infark serebral)

6.      Diabetes Melitus (Berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7.      Kontrasepasi oral (Khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)

8.      Penyalah gunaan obat (Kokain)

9.      Konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

E.     Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

1.      Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient Ischemic Attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

2.      Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RIND)

3.      Gejala makin lama makin berat (Progresif) 

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut Progressing Stroke atau Stroke Inevolution

4.      Sudah menetap/permanen

(Harsono,1996, hal 67)

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.

Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan eritrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema.

Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor serebrospinalis adalah normal.

Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan :

1.      Gangguan penglihatan

2.      Gangguan bicara, disfasia atau afasia

3.      Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral

4.      Ganguan sensorik

Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :

1.       Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital

2.       Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak

3.       Gangguan motorik

4.       Gnggguan koordinasi

5.       Drop attac

6.       Gangguan sensorik

7.       Gangguan kesadaran

Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang.

Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna.

Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar, nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah.

Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti; gangguan sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.

Gangguan yang muncul tertulis pada tabel.

NO	DEFISIT NEUROLOGIK	MANIFESTASI
1.	DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) Kehilangan penglihatan perifer Diplopia	Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan peglihatan Mengabaikan salah satu sisi tubuh Kesulitan menilai jarak Kesulitan melihat pada malam hari Tidak menyadari objekatau batas objek Penglihatan ganda
2	DEFISIT MOTORIK Hemiparese Hemiplegia Ataksia Disatria Disfagia	Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama Berjalan tidak mantap, tegak Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas Kesulitan dalam membentuk kata Kesulitan dalam menelan
3.	DEFISIT SENSORI Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi)	Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh Kesulitan dalam proprisepsi
4	DEFISIT VERBAL Afasia ekspresif Afasia reseptif Afasia global	Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif
5.	DEFISIT KOGNITIF	Kehilangan memori jangka pendek dan panjang Penurunan lapang perhatian Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi Alasan abstrak buruk Perubahan penilaian
6.	DEFISIT EMOSIONAL	Kehilangan kontrol diri Labilitas emosional Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres Menarik diri Rasa takut, bermusuhan dan marah Perasaan isolasi

F.     Pathways SNH

 

G.    Pemeriksaan Penunjang

1.      CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2.      Angiografi serebral

membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri Pungsi Lumbal

1.      Menunjukan adanya tekanan normal

2.      Mekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan

3.      MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

4.      EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

5.      Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

6.      Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

H.    Penatalaksanaan

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I.       KOMPLIKASI

1. Hipoksia Serebral
2. Penurunan darah serebral
3. Luasnya area cedera

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

J.      Pengkajian

a.       Pengkajian Primer

      Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk

      Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

      Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b.      Pengkajian sekunder

1.      Aktivitas dan istirahat

a.         Data Subyektif:

·      Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

·      Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)

b.        Data obyektif:

·      Perubahan tingkat kesadaran

·      Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.

·      Gangguan penglihatan

2.      Sirkulasi

a.         Data Subyektif:

·         Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.

b.        Data obyektif:

·      Hipertensi arterial

·      Disritmia, perubahan EKG

·      Pulsasi : kemungkinan bervariasi

·      Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3.      Integritas ego :

a.       Data Subyektif :

·      Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

b.      Data obyektif :

·         Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan, kegembiraan

·         Kesulitan berekspresi diri

4.      Eliminasi :

a.       Data Subyektif :

·         Inkontinensia, anuria

·         istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik)

5.      Makan/ minum :

a.       Data Subyektif:

·         Nafsu makan hilang

·         Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

·         Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia

·         Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

b.      Data obyektif :

·         Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)

·         Obesitas (faktor resiko)

6.      Sensori neural :

a.       Data Subyektif :

·         Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

·         Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

·         Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

·         Penglihatan berkurang

·         Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama)

·         Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

b.      Data obyektif :

·         Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

·         Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral)

·         Wajah: paralisis / parese (ipsilateral)

·         Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif, global/kombinasi dari keduanya.

·         Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

·         Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

·         Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7.      Nyeri / kenyamanan :

a.         Data Subyektif :

·         Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

b.        Data obyektif :

·         Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8.      Respirasi :

a.       Data Subyektif :

·         Perokok (faktor resiko)

b.      Tanda :

·         Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas

·         Timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur

·         Suara nafas terdengar ronchi/aspirasi

9.      Keamanan :

a.       Data obyektif :

·         Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan

·         Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

·         Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

·         Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

·         Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri

10.  Interaksi sosial :

a.       Data obyektif :

·         Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

11.  Pengajaran / pembelajaran :

a.       Data Subjektif :

·         Riwayat hipertensi keluarga,

·         Penggunaan kontrasepsi oral

12.  Pertimbangan rencana pulang :

a.       Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

b.      Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

K.    Diagnosa Keperawatan

1.      Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral

1.      Ditandai dengan :

DS :

·         Defisit sensori, bahasa, intektual dan emosi.

DO :

·         Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori

·         Perubahan TTV

·         Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan

2.      Tujuan / Kriteria evaluasi :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kondisi pasien akan :

1.      Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor

2.      Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada peningkatan TIK

3.      Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan

3.      Intervensi Keperawatan :

1.      Independen :

1.      Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK

2.      Monitor dan catat status neurologist secara teratur

3.      Monitor tanda tanda vital

4.      Evaluasi pupil: ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya

5.      Bantu untuk mengubah pandangan, misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang

6.      Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi

7.      Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .

8.      Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi

2.      Kolaborasi :

1.      Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi

2.      Berikan medikasi sesuai indikasi :

3.      Antifibrolitik, missal aminocaproic acid (amicar)

4.      Antihipertensi

5.      Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.

6.      Manitol

2.      Ketidakmampuan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif

1.      Ditandai dengan:

DS:

·         Klien enggan untuk bergerak.

DO:

·         Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik: kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.

2.      Tujuan / Kriteria evaluasi :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kondisi pasien akan :

1.      Tidak ada kontraktur, foot drop.

2.      Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh

3.      Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya

4.      Terpeliharanya integritas kulit

3.      Intervensi Keperawatan :

1.      Independen :

1.      Rubah posisi tiap dua jam (prone, supine, miring)

2.      Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas

3.      Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral

4.      Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi

5.      Bantu meningkatkan keseimbangan duduk

6.      Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi

7.      Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

2.      Kolaboratif :

1.      konsul kebagian fisioterapi

2.      Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik

3.      Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

3.      Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.

1.      Ditandai dengan:

1.      Gangguan artikulasi

2.      Tidak mampu berbicara / disartria

3.      Ketidakmampuan modulasi wicara, mengenal kata, mengidentifikasi objek

4.      Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip

2.      Tujuan / Kriteria evaluasi :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kondisi pasien akan :

1.      Pasien mampu memahami problem komunikasi

2.      Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi

3.      Menggunakan sumber bantuan dengan tepat

3.      Intervensi Keperawatan :

1.      Independen :

1.      Bantu menentukan derajat disfungsi

2.      Bedakan antara afasia denga disartria

3.      Sediakan bel khusus jika diperlukan

4.      Sediakan metode komunikasi alternatif

5.      Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien

6.      Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas

7.      Bicara dengan nada normal

2.      Kolaborasi :

1.      Konsul dengan ahli terapi wicara

4.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan (trauma / penurunan neurologi), tekanan psikologis (penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)

1.      Ditandai :

1.      Disorientasi waktu, tempat, orang

2.      Perubahan pola tingkah aku

3.      Konsentrasi jelek, perubahan proses pikir

4.      Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh

5.      Perubahan pola komunikasi

6.      Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.

2.      Tujuan / Kriteria evaluasi :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kondisi pasien akan :

1.      Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.

2.      Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat

3.      Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi

3.      Intervensi Keperawatan :

1.      Independen :

1.      Kaji patologi kondisi individual

2.      Evaluasi penurunan visual

3.      Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh

4.      Sederhanakan lingkungan

5.      Bantu pemahaman sensori

6.      Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan

7.      Lindungi psien dari temperature yang ekstreem

8.      Pertahankan kontak mata saat berhubungan

9.      Validasi persepsi pasien

5.      Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot

1.      Ditandai dengan :

1.      Kerusakan kemampuan melakukan ADL misalnya ketidakmampuan makan, mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng

2.      Tujuan / Kriteria evaluasi :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kondisi pasien akan :

1.      Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

2.      Mengidentifikasi sumber pribadi / komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan

3.      Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri

3.      Intervensi Keperawatan :

1.      Independen :

1.      Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-har

2.      Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuha

3.      Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan

4.      Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas

5.      Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.

2.      Kolaborasi :

1.      Berikan supositoria dan pelunak feses

2.      Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi

6.      Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir

1.      Tujuan / Kriteria evaluasi :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kondisi pasien akan :

1.      Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

2.      Ekspansi dada simetris

3.      Bunyi napas bersih saat auskultasi

4.      Tidak terdapat tanda distress pernapasan

5.      GDA dan tanda vital dalam batas normal

2.      Intervensi Keperawatan:

1.      Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

2.      Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal

3.      Penghisapan sekresi

4.      Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

5.      Berikan oksigenasi sesuai advis

6.      Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

2.      Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah

1.      Ditandai dengan:

1.      Keluhan masukan makan tidak adekuat

2.      Kehilangan sensasi pengecapan

3.      Rongga mulut terinflamasi

2.      Kriteria evaluasi :

1.      Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan

2.      BB stabil

3.      Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat

3.      Intervensi Keperawatan :

1.      Independen :

1.      Pantau masukan makanan setiap har

2.      Ukur BB setiap hari sesuai indikas

3.      Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai progra

4.      Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis, berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan

5.      Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah

2.      Kolaborasi :

1.      Pemberian anti emetik dengan jadwal reguler

2.      Vitamin A,D,E dan B6

3.      Rujuk ahli diit

4.      Pasang / pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)

DAFTAR PUSTAKA

Black, Joyce M. 1997. Medical Surgical Nursing fifth edition : clinical managemen for continuity of care. Philadelfia : WB. Saunders company

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. 2000. Jakarta : penerbit Buku Kedokteran EGC

Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996

Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000

Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002

Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993