KONSEP
DASAR ASUHAN KEPERAWATAN HEMORRHOID
Proses
keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini
biasa disebut sebagai suatu pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu,
tehnik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan
klien/ keluarga. Dimana proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang
sequensial dan berhubungan: pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi (Nursalam, 2001 ; 1).
Proses keperawatan adalah metode
sistemik dimana secara langsung perawat bersama klien secara bersama menentukan
masalah keperawatan sehingga membutuhkan asuhan keperawatan, membuat
perencanaan dan rencana implementasi, serta mengevaluasi hasil asuhan
keperawatan. (Gaffar, 1999 ; 54)
Proses keperawatan adalah satu
pendekatan untuk pemecahan masalah yang memungkinkan seorang perawat untuk
mengorganisir dan memberikan asuhan keperawatan. Proses keperawatan merupakan
suatu elemen dari pemikiran kritis yang memperbolehkan perawat untuk membuat
keputusan dan mengambil tindakan yang didasarkan atas pertimbangan. Suatu
proses adalah satu rangkaian dari langkah-langkah atau komponen-komponen
petunjuk/ penentu untuk mencapai tujuan. Tiga
karakteristik dari suatu proses adalah Purpose, Organization dan Creativity (
Bevis,1978). “Purpose” adalah tujuan atau maksud yang spesifik dari proses.
Proses keperawatan digunakan untuk mendiagnosa dan merawat respon manusia pada
kondisi sehat dan sakit. (American Nurses Association,1980). “Organization”
adalah tahapan atau langkah-langkah atau komponen-komponen yang dibutuhkan untuk
mencapai tujuan. Proses keperawatan mengandung 5 langkah : Pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. “Creativity” adalah
pengembangan lanjut dari proses itu. Proses keperawatan dinamis dan berlanjut
terus menerus. (Potter, 1997 ; 103 )
Asuhan
Keperawatan adalah faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek
pemeliharaan, rehabilitatif dan preventif perawatan kesehatan. Untuk sampai
pada hal ini, profesi keperawatan telah mengidentifikasikan proses pemecahan
masalah yang menggabungkan elemen yang paling diinginkan dari seni keperawatan
dengan elemen yang paling relevan dari sistem teori, dengan menggunakan metode
ilmiah (Doengoes, 2000 ;
6, dikutip dari Shore,1998)
Dalam melakukan asuhan keperawatan
terdapat beberapa langkah yang harus ditempuh. Adapun langkah tersebut
adalah sebagai berikut :
A. Pengkajian
Pengkajian
adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien. (Nursalam, 2001 ; 17)
Merupakan
dasar utama atau langkah awal dari proses keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini semua data/informasi tentang klien yang
dibutuhkan dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan diagnosa keperawatan.
(Gaffar, 1999 ; 57)
Dalam tahap pengkajian
dilakukan pengumpulan data dengan cara komunikasi yang efektif, observasi dan
pemeriksaan fisik. Data yang dikumpulkan terdiri dari data dasar dan data
fokus. Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data
yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola
kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari
medis (terapi) atau profesi kesehatan lainnya. Sedangkan data fokus adalah data
tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilakukan kepada klien.
(Nursalam, 2001 ; 17)
Pengkajian yang dapat dilakukan pada klien dengan Hemoroid meliputi :
a. Riwayat kesehatan diambil untuk menentukan adanya gatal,
rasa terbakar dan nyeri berserta karakteristiknya
1. Apakah ini terjadi selama defekasi ?
2.
Berapa lama ini berakhir ?
3.
Adakah nyeri abdomen dihubungkan dengan hal itu ?
4.
Apakah terdapat perdarahan dari rektum ?
5.
Seberapa banyak ?
6.
Seberapa sering ?
7.
Apakah warnanya ?
8.
Adakah rabas lain seperti mukus atau pus ?
b.
Pertanyaan lain berhubungan dengan pola eliminasi dan penggunaan laksatif
1. Riwayat diet, termasuk masukan serat
2. Jumlah latihan
3. Tingkat aktivitas
4. Pekerjaan (khususnya bila mengharuskan duduk atau berdiri
lama)
(Smeltzer, 2002 ; 179)
c.
Pemeriksaan fisik pada klien dengan hemoroid adalah sebagai berikut:
1.
Kaji tingkat kesadaran (kacau mental, letargi, tidak merespon).
2.
Ukur tanda-tanda vital (TD meningkat/ menurun, takikardi).
3.
Auskultasi bunyi nafas.
4.
Kaji kulit (pucat, bengkak, dingin).
5.
Kaji terhadap nyeri atau mual.
6.
Abdomen : Nyeri tekan pada abdomen, bisa terjadi konstipasi.
7.
Anus : Pembesaran pembuluh darah balik (vena) pada anus, terdapat benjolan
pada anus, nyeri pada anus, perdarahan.
(Engram, 1999 ; 789)
d.
Riwayat diet:
1. Bagaimana pola makan klien?
2. Apakah klien mengkonsumsi makanan yang mengandung
serat?
e.
Riwayat pekerjaan:
1. Apakah klien melakukan pekerjaan yang memerlukan
duduk atau berdiri dalam waktu lama?
f.
Aktivitas dan latihan:
1. Seberapa jumlah latihan dan tingkat aktivitas?
g.
Pengkajian obyektif:
1. Menginspeksi feses apakah terdapat darah atau mucus
dan area perianal akan adanya hemoroid, fisura, iritasi, atau pus.
B.
Diagnosa
Diagnosa
keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar
seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai
dengan kewenangan perawat. (Nursalam, 2001 ; 35, dikutip dari NANDA)
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status/ masalah
kesehatan aktual atau potensial. Tujuannya adalah mengidentifikasi adanya
masalah aktual berdasarkan respon klien terhadap masalah atau penyakit,
faktor-faktor yang berkontribusi atau penyebab adanya masalah, kemampuan klien
mencegah atau menghilangkan masalah. (Gaffar,1999
; 61)
Tujuan
diagnosa keperawatan adalah untuk mengidentifikasi :
1.
Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.
2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu
masalah (etiologi)
3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan
masalah.
(Nursalam, 2001 ; 36)
Langkah-langkah dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi :
1. Klasifikasi
dan analisa data.
2. Interpretasi
data.
3. Validasi
data.
4. Perumusan
diagnosa keperawatan.
Nursalam, 2001 ; 36)
Diagnosa
keperawatan pada pasien yang menerima perawatan pada gangguan daerah rectal
meliputi :
1.
Konstipasi berhubungan dengan penahanan
dari keinginan untuk b.a.b untuk menghindari nyeri karena haemorhoid atau
setelah pembedahan haemorhoid
2. Nyeri berhubungan dengan haemorhoid atau setelah
penanganan bedah dan perlukaan jaringan
3. Potensial gangguan integritas kulit (perdarahan)
berhubungan dengan iritasi oleh defekasi (internal) atau ruptur hemorrhoid
(eksternal).
C.
Perencanaan
Setelah
merumuskan diagnosa keperawatan langkah berikutnya adalah menentukan
perencanaan keperawatan. Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain
untuk mencegah, mengurangi dan mengoreksi masalah-masalah yang di identifikasi
pada diangosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan
rencana dokumentasi. Tahapan dalam perencanaan ini meliputi : menentukan
prioritas, menentukan kriteria hasil, menentukan rencana tindakan dan
pendokumentasian. (Nursalam, 2001 ; 51)
Tujuan perencanaan adalah
mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahap
perencanaan keperawatan adalah penentuan prioritas diagnosa keperawatan,
penetapan sasaran (goal) dan tujuan (objective), penetapan kriteria evaluasi
dan merumuskan intervensi keperawatan. (Gaffar, 1997 ; 63)
Ada beberapa komponen yang
perlu diperhatikan dalam langkah-langkah penyusunan perencanaan yaitu :
menentukan prioritas, menentukan kriteria hasil, menentukan rencana tindakan
dan dokumentasi. Untuk menentukan prioritas ada dua hirarki yang dapat
digunakan, yaitu :
a.
Hirarki “Maslow” (1943), membagi kebutuhan dalam lima tahap yaitu :
kebutuhan fisiologis, rasa aman dan nyaman, sosial, harga diri dan aktualisasi
diri
1.
Kebutuhan fisiologis (Physiological Need) yang merupakan kebutuhan
pokok utama. Misalnya : udara segar (O2), air (H2O),
cairan elektrolit, makanan dan sex, bila kebutuhan ini tidak terpenuhi akan
terjadi ketidakseimbangan fisiologis misalnya :
· Kekurangan
oksigen menyebabkan sesak.
· Kekurangan cairan/ air menyebabkan dehidrasi.
2. Kebutuhan akan rasa aman (Safety Need)
Misalnya : rasa aman terhindar dari penyakit, gangguan pencurian,
perlindungan hukum.
3. Kebutuhan
dicintai dan mencintai (Love Need)
Misalnya : mendambakan kasih sayang ingin dicintai/ diterima oleh kelompok.
4. Kebutuhan
harga diri (Esteem Need)
Misalnya : ingin dihargai/ menghargai ; adanya respek dari orang lain.
Toleransi dalam hidup berdampingan.
5. Kebutuhan
aktualisasi diri (Self Actualization Need)
Misalnya : ingin diakui/ dipuja, ingin berhasil, ingin menonjol/ lebih dari
orang lain.
b.
Hirarki “Kalish”, menjelaskan kebutuhan Maslow lebih mendalami dengan
membagi kebutuhan fisiologis menjadi kebutuhan untuk bertahan hidup dan
stimulasi. (Nursalam, 2001 ; 52)
Adapun perencanaan/ intervensi dari diagnosa yang
timbul pada pasien hemoroid adalah:
1. Konstipasi berhubungan dengan penahanan dari
keinginan untuk b.a.b untuk menghindari nyeri karena haemorhoid atau setelah
pembedahan haemorhoid
·
Tujuan :
Eliminasi
b.a.b pasien normal dengan nyeri minimal
·
Intervensi dan rasional
1.
Berikan obat nyeri secara teratur
setelah pembedahan 24-48 jam.
Rasional
:
Pengontrolan nyeri akan membantu
mengurangi resiko konstipasi yang mungkin akibat pasien menahan keinginan untuk
b.a.b karena nyeri rectal
2.
Anjurkan duduk rendam sekali atau dua
kali sehari.
Rasional
:
Hal ini menghilangkan rasa tidak nyaman
dan menunjang penyembuh-an dengan meningkatkan sirkulasi ke daerah perianal dan
mempertahankan hygiene yang baik.
3.
Berikan cincin busa atau donat pada
pasien untuk duduk.
4.
Berikan pelunak tinja selama beberapa
hari. jika tidak berhasil, selanjutnya berikan minyak enema. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan intake cairan (6 gelas air perhari).
Rasional
:
5.
Mencegah pengerasan tinja yang akan
meningkatkan rasa tidak nya-man dengan b.a.b
2. Nyeri berhubungan dengan haemorhoid atau setelah
penanganan bedah dan perlukaan jaringan
·
Tujuan :
Pasien
akan mengalami rasa tidak menyenangkan yang minimal
·
Intervensi dan rasional :
1.
Berikan obat nyeri secara teratur
setelah pembedahan 24-48 jam. Jika pasien rawat jalan, ajarkan pasien
menggunakan obat nyeri secara teratur sesuai kebutuhan.
Rasional
:
Hal ini mengurangi stimulasi nyeri.
2.
Ajarkan pasien untuk menghindari
peregangan pada saat b.a.b
Rasional
:
Hal ini mencegah penekanan pada daerah
perineal atau jaringan rectal yang luka. Penekanan akan menyebabkan nyeri dan
mungkin memper-lambat penyembuhan.
3.
Ajarkan pasien menggunakan salep,
suppositoria, atau bentuk lain.
Rasional
:
Membantu untuk menyusutkan atau
menganastesi membran mukosa yang membengkak
4.
Ajarkan pasien mengenai prognosis :
§ Penyembuhan yang sempurna mungkin memakan waktu
beberapa minggu.
§ Nyeri akan hilang setelah waktunya.
Rasional
:
Pengetahuan tentang hasil yang
diha-rapkan akan mengurangi ketakutan dan memberikan referensi bagi kemajuan
terhadap penyembuhan yang sempurna
3. Potensial gangguan integritas kulit (perdarahan)
berhubungan dengan iritasi oleh defekasi (internal) atau ruptur hemorrhoid
(eksternal).
·
Tujuan :
Pasien
tidak mengalami perdarahan melalui rectal
·
Intervensi dan rasional :
1.
Ajarkan pasien dalam program b.a.b
·
Ajarkan pasien untuk meningkatkan diet
intake cairan (1 – 2 quarts) dan serat (buah-buahan dan sayur).
·
Ajarkan pasien menggunakan pelunak
tinja sesuai kebutuhan
·
Ajarkan pasien menghindari peregangan.
·
Ajarkan pasien untuk menghindari
mengangkat.
Rasional
:
Tinja yang keras atau peregangan pada
saat b.a.b akan mengiritasi hemorrhoid dan mukosa rectum dan mungkin
mengakibatkan perdarahan.
2.
Ajarkan pasien untuk mengobservasi
perdarahan rectal
Rasional
:
Perdarahan pelan, tidak ditangani
mungkin akan menyebabkan anemia, khususnya pada pasien tua.
3.
Anjurkan pasien untuk melakukan
pemeriksaan rectal secara teratur.
Rasional
:
Haemorhoid internal, tidak bergejala
mungkin timbul atau muncul kembali.
4.
Observasi pembalut seringkali setelah
pembedahan (setiap 24 jam). Informasikan pasien tentang periode berbahaya 5
hari setelah pembedahan, ketika jaringan mengelupas.
Rasional
:
Ini memungkinkan seseorang dapat
mendeteksi perdarahan dengan cepat, jika terjadi. Penanganan dini perdarahan
mencegah kehilangan darah yang lebih banyak.
D. Pelaksanaan
Pelaksanaan
tindakan keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan
disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan.
Pelaksanaan adalah inisiatif dari
rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan
perawatan merupakan tindakan pemberian asuhan keperawatan yang dilakukan secara
nyata untuk membantu klien mencapai tujuan pada rencana tindakan yang telah
dibuat. (Nursalam, 2001 ;
63, dikutip dari Lyer, et.al, 1996)
Hal-hal yang harus
diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan
sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan inter
personal, intelektual dan teknikal, intervensi harus dilakukan dengan cermat
dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi
dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. (Gaffar, 1999 ;
65)
Tujuan dari pelaksanaan
adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan
memfasilitasi koping”. (Nursalam, 2001 ; 63)
Dalam pelaksanaan tindakan
ada tiga tahapan yang harus dilalui yaitu persiapan, perencanaan dan
dokumentasi.
a. Fase
persiapan, meliputi:
1. Review
tindakan keperawatan
2. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
3. Mengetahui
komplikasi yang mungkin timbul
4. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
5. Persiapan
lingkungan yang kondusif
6. Mengidentifikasi
aspek hukum dan etik
b. Fase
intervensi:
1. Independen: Tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa
petunjuk atau perintah dokter atau tim kesehatan lain.
2. Interdependen: Tindakan perawat yang melakukan kerjasama
dengan tim kesehatan lain (gizi, dokter, laboratorium dll).
3. Dependen: Berhubungan dengan tindakan medis atau
menandakan dimana tindakan medis dilaksanakan.
c. Fase
dokumentasi
Merupakan suatu pencatatan lengkap
dan akurat dari tindakan yang telah dilaksanakan yang terdiri dari tiga tipe
yaitu:
1. Sources
Oriented Records (SOR)
2. Problem
Oriented Records (POR)
3. Computer
Assisted Records (CAR)
(Nursalam,
2001; 53, dikutip dari Griffith, 1986)
E. Evaluasi
Evaluasi
adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah
berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor
“kealpaan” yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan
pelaksanaan tindakan. (Nursalam, 2001 ; 71, dikutip dari Ignatavicius &
Bayne, 1994)
Evaluasi sebagai sesuatu yang
direncanakan dan perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien. (Nursalam, 2001 ; 71, dikutip dari Griffith dan
Christensen, 1986)
Tujuan evaluasi adalah untuk
melihat kemampuan klien mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan melaksanakan hubungan
dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan :
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah
mencapai tujuan yang ditetapkan).
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien
mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan).
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan
waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan).
(Nursalam, 2001 ; 71, dikutip dari Iyer et. al, 1996)
Ada 2 komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan yaitu :
1. Proses
(Formatif)
Adalah evaluasi yang dilaksanakan segera
setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk membantu keefektifan
terhadap tindakan.
2. Hasil
(Sumatif)
Adalah evaluasi yang dapat dilihat pada
perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan
klien.
(Nursalam, 2001 ; 74, dikutip dari Iyer et. al,
1996)
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 yaitu:
1. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi.
2. Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru.
3. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan
standar.
4. Merangkum
hasil dan membuat kesimpulan.
5. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.
( Nursalam, 2001 ; 74, dikutip dari Pinnell & Meneses, 1986 )
Adapun kriteria yang diharapkan pada evaluasi dari penyakit hemoroid
adalah:
1.
Pasien akan mempunyai jumlah perdarahan
sedikit pada postoperasi.
2.
Pasien akan mengungkapkan nyeri berkurang.
3.
Eliminasi kembali normal.
4.
Pasien akan mendiskusikan perasaan
tentang masalah dan penanganan.
5.
Pasien akan menggambarkan dengan tepat
perawatan diri setelah keluar.
